2009年，歷經(jīng)多年醞釀，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革的意見》出臺(tái)，新醫(yī)改的大幕徐徐拉開。

2012年，三明率全國(guó)之先，整合多部門力量組建醫(yī)保局，通過醫(yī)藥分開、“兩票制”、帶量采購(gòu)、全員目標(biāo)年薪制等方式，重塑醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)新格局，“醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)綜合改革以點(diǎn)擴(kuò)面逐漸推行開來。

為更好的衡量和評(píng)價(jià)改革成果，為綜合改革的持續(xù)推進(jìn)指明方向，新醫(yī)改將公立醫(yī)院的績(jī)效管理和考核作為改革的一項(xiàng)內(nèi)容，開始統(tǒng)籌推進(jìn)。而三級(jí)公立醫(yī)院憑借較高的診療技術(shù)和管理水平，在醫(yī)療服務(wù)中居于主導(dǎo)地位，其績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果一直以來也備受有關(guān)部門和行業(yè)的重視。

2022年7月4日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳通報(bào)了“2020年度三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況”，全國(guó)共2508家三級(jí)公立醫(yī)院的2020年度成績(jī)單新鮮出爐。

新醫(yī)改以來，尤其是近年以來，集中帶量采購(gòu)、國(guó)家醫(yī)保談判、“雙通道”處方藥外流、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)……影響重大且深遠(yuǎn)的行業(yè)改革紛紛出臺(tái)，對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院產(chǎn)生了哪些影響，尤其是改革的核心目的——以患者為中心切實(shí)解決群眾看病難題，公立醫(yī)院的提質(zhì)增效、精細(xì)化管理，以及近年來行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)——基藥、集采藥品使用占比情況、臨床合理用藥、醫(yī)院信息化建設(shè)等，這些重要風(fēng)向標(biāo)有沒有隨著改革持續(xù)推進(jìn)向預(yù)期的方向發(fā)展？有沒有達(dá)到既定目標(biāo)？如果沒有，接下來還有哪些可以改進(jìn)的空間？

三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)框架分為4部分，分別是醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)（1-24）、運(yùn)營(yíng)效率相關(guān)指標(biāo)（25-43）、持續(xù)發(fā)展相關(guān)指標(biāo)（44-52）以及滿意度評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)（53-55）。考核結(jié)果顯示，大部分指標(biāo)持續(xù)向好，公立醫(yī)院改革發(fā)展取得階段性成果。

其中，醫(yī)療質(zhì)量中的合理用藥，包括了基本藥物使用率、集采中標(biāo)藥品使用比例以及抗菌藥使用強(qiáng)度（DDDs）等，較為全面地反映了三級(jí)公立醫(yī)院藥品使用情況，同時(shí)相關(guān)指標(biāo)也積極引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，合理使用集采中選藥品，切實(shí)保證用量。

通報(bào)指出，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院臨床合理用藥水平不斷提升。其中，門診患者基本藥物處方占比和住院患者基本藥物使用率分別為54.50%和96.63%，均較2019年有所增長(zhǎng)，尤其在住院患者中，可以看到90%以上患者都會(huì)使用至少一種基本藥物。

圖1：三級(jí)公立醫(yī)院基本用藥及輔助用藥使用情況

輔助用藥也是臨床合理用藥、減輕患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要組成部分，另外加強(qiáng)輔助用藥臨床應(yīng)用管理還是控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的明確要求。依據(jù)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄計(jì)算，2020年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院輔助用藥收入占比為1.72%，較2019年下降2.70個(gè)百分點(diǎn)，同比下降61%。說明在國(guó)家監(jiān)控、醫(yī)保清退等政策合力推行下，三級(jí)公立醫(yī)院確實(shí)減少了輔助用藥的使用，群眾就醫(yī)質(zhì)量有所提高。

除此之外，2020年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度為36.28DDDs，較2019年下降1.5DDDs，且明顯優(yōu)于40DDDs的國(guó)家要求。點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例和點(diǎn)評(píng)出院患者醫(yī)囑比例分別為15.21%和19.16%，較2019年有所增長(zhǎng)。

抗菌藥物一直以來都是藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)工作，原因在于抗生素濫用容易產(chǎn)生超級(jí)耐藥菌，進(jìn)一步導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加和死亡率上升。國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2015]2號(hào)文件要求綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在每百人天40DDDs以下，42號(hào)文進(jìn)一步規(guī)定腫瘤醫(yī)院不超過30DDDs。

而點(diǎn)評(píng)處方是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，從而制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，最終促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。

不過，作為行業(yè)關(guān)注的重點(diǎn)，此次通報(bào)并未公布集采藥品使用比例，另外由于不同公立醫(yī)院的診療環(huán)境和用藥水平不一，仍有431家綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度高于40DDDs，上海、湖北、海南、西藏等地三年來持續(xù)高于40DDDs。但整體來看，2020年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院臨床合理用藥展現(xiàn)了良好的發(fā)展趨勢(shì)，基藥使用率和處方占比不斷提升，輔助用藥收入占比、抗菌藥使用強(qiáng)度穩(wěn)步降低。

信息化建設(shè)破解區(qū)域封閉、信息孤島的重要手段。

權(quán)利、信息不對(duì)稱、地位不對(duì)等容易催生欲望和腐敗，這些因素在醫(yī)患關(guān)系中尤為明顯。面對(duì)可能發(fā)生的違法違規(guī)行為，依靠監(jiān)管和法律固然有效，但也免不了“貓捉老鼠”、“補(bǔ)丁打補(bǔ)丁”的困境，而且監(jiān)管人員同樣面臨信息不對(duì)稱的掣肘。

公立醫(yī)院信息化建設(shè)致力于將醫(yī)療全過程暴露在陽(yáng)光下，依靠全程透明化和大數(shù)據(jù)分析，有望從根本上解決“以醫(yī)生為核心”的醫(yī)療領(lǐng)域的核心矛盾。

通報(bào)指出，2020年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院信息化建設(shè)和應(yīng)用水平不斷提升。其中，電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平平均級(jí)別由2019年的3.23提高至3.65。91.26%的三級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到3級(jí)及以上水平（占比較2019年提高8.02個(gè)百分點(diǎn)），65.26%的三級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到4級(jí)及以上水平，在醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能，為創(chuàng)建線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)新模式打下較好基礎(chǔ)。

以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是深化醫(yī)改重要內(nèi)容之一，根據(jù)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]1079號(hào)文，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為0-8共9個(gè)等級(jí)，10個(gè)角色和39個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。9個(gè)等級(jí)中每一等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括電子病歷各個(gè)局部系統(tǒng)的要求和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體電子病歷系統(tǒng)的要求。

第3等級(jí)支持部門間數(shù)據(jù)互換，第4等級(jí)提供全院信息共享，初級(jí)醫(yī)療決策支持，第5級(jí)則是數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理，中級(jí)醫(yī)療決策支持，以上三個(gè)等級(jí)是當(dāng)前大部分三級(jí)公立醫(yī)院所處的水平。而到了第7級(jí)和第8級(jí)，電子病歷將支持全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理、區(qū)域醫(yī)療信息共享和健康信息整合，到了這些階段，區(qū)域范圍內(nèi)的處方評(píng)價(jià)、患者用藥、住院時(shí)間、診療花費(fèi)等均可依靠大數(shù)據(jù)整合分析、實(shí)時(shí)監(jiān)察，大處方、濫用藥、藥品“回扣”將無處遁形，醫(yī)療決策和醫(yī)療監(jiān)管也將邁入全新的階段。

2020年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核通報(bào)還披露了很多信息，例如醫(yī)聯(lián)體建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不斷下沉，三級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)受住了疫情考驗(yàn)，為滿足人民群眾看病就醫(yī)需求提供了有力支撐。同時(shí)，通報(bào)也指出了當(dāng)前存在的一些問題，如三級(jí)公立醫(yī)院區(qū)域發(fā)展不平衡，區(qū)域內(nèi)發(fā)展不平衡，這在跨省異地就醫(yī)趨勢(shì)和流向方面表現(xiàn)更為明顯；總會(huì)計(jì)師設(shè)立進(jìn)度落后，總會(huì)計(jì)師職能未能完全發(fā)揮。

此外，在醫(yī)患關(guān)系調(diào)查中，60歲以上的老年人對(duì)就醫(yī)過程中掛號(hào)便捷程度、服務(wù)設(shè)施配備、出入院手續(xù)辦理的便捷程度等不滿意的程度相對(duì)較高，在人口老齡化趨勢(shì)下，這一問題的解決和改進(jìn)尤為迫切，公立醫(yī)院如何提高醫(yī)療服務(wù)“適老化”程度，提升老年人就醫(yī)全過程的便捷程度，將成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革、全面提高醫(yī)院臨床質(zhì)量和信息化水平之外的新課題。